Образец

заявления граждан об откреплении от медицинского обслуживания в организации здравоохранения

 

Главному врачу УЗ «Сенненская ЦРБ»

Мизавцову И.М.

Иванова Ивана Ивановича

Год.рожд., 20.02.1995

Прож.по адресу: г.Сенно, ул.Октябрьская, 79

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

      Прошу открепить меня от медицинского обслуживания в

УЗ «Сенненская ЦРБ»

 

 

 

01.01.2017г.                                                     Подпись заявителя

 

 

Образец

заявления граждан о выдаче дубликата

листка нетрудоспособности

 

Главному врачу УЗ «Сенненская ЦРБ»

Мизавцову И.М.

Иванова Ивана Ивановича

Год.рожд., 20.02.1995

Прож.по адресу: г.Сенно, ул.Октябрьская, 79

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

      Прошу выдать мне дубликат листка нетрудоспособности в связи с утерей оригинала.

 

 

 

01.01.2017г.                                                     Подпись заявителя

 

 

 

 

Образец

заявления о проведении медицинского освидетельствования для установления факта употребления наркотических, токсических средств

Главному врачу УЗ «Сенненская ЦРБ»

Мизавцову И.М.

Иванова Ивана Ивановича

Год.рожд., 20.02.1995

Прож.по адресу: г.Сенно, ул.Октябрьская, 79

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

      Прошу провести медицинское освидетельствование для установления факта употребления алкоголя, наркотических, токсических средств и состояния опьянения.

 

 

01.01.2017г.                                                     Подпись заявителя

 

 

Образец

заявления о выдаче выписки из медицинской

 амбулаторной карты на руки

 

Главному врачу УЗ «Сенненская ЦРБ»

Мизавцову И.М.

Иванова Ивана Ивановича

Год.рожд., 20.02.1995

Прож.по адресу: г.Сенно, ул.Октябрьская, 79

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

      Прошу выдать мне выписку из   амбулаторной карты на руки.

 

 

 

01.01.2017г.                                                     Подпись заявителя